organisering

Kunnskapsbaserte fagprosedyrer på formell høring

Av: Signegun Romedal, Tove Sandvik Aukland, Endre Bjørnestad Havåg og Eivind Thorsen

Landets mange sykehus jobber ulikt når de skal ta imot og støtte pasientenes barn.I dag sendes fagprosedyrer for barn som pårørende-arbeidet på høring. Arbeidet har vært en gedigen dugnad. Målet er at barn som pårørende skal få en mer helhetlig oppfølging uansett hvor de bor i Norge.

Barn som pårørende-arbeidet har fått økt oppmerksomhet de siste årene. Lovbestemmelsene fra 2010 ga helsepersonell en plikt til å ivareta barna til pasientene sine. Det de også gjorde var å gi helsetjenestene en plikt til å gi egne arbeidstakere muligheten til å ta vare på barna, og påse at de faktisk gjør dette i praksis.

 I spesialisthelsetjenesten er det fagprosedyrene som beskriver hvordan de medisinske og helsefaglige aktivitetene skal utføres. Fagprosedyrene binder på en måte sammen oppgavene, rollene og ansvaret i et sykehus – fra ledelse til helsepersonell – slik at de ender ut i et godt helsetilbud til de av oss som trenger det. Helseforetakene og sykehusene har laget titusenvis av fagprosedyrer gjennom årene. Det har imidlertid vært et problem at arbeidet med prosedyrene ikke alltid har vært så koordinert og samordnet som man skulle ønske – verken internt i, eller på tvers av sykehusene.

 Dette oppdaget vi ganske tidlig da vi for en tid tilbake begynte å samle inn prosedyrer for barn som pårørende-arbeidet fra de ulike helseforetakene i landet. Bakgrunnen for innsamlingen var flere forespørsler BarnsBeste hadde fått om å komme med anbefalinger for hvordan fagprosedyrer for barn som pårørende-arbeidet burde se ut. Vi satte i gang en innsamling av prosedyrer gjennom BarnsBestes koordinatornettverk – nasjonalt nettverk for koordinatorer av barn som pårørende-arbeidet i spesialisthelsetjenesten – og tenkte at de kunne gi oss en god oversikt over gjeldende praksis.

 Innsamlingen avdekket imidlertid et stort mangfold av prosedyrer, både i form og innhold. Det varierte hvor omfattende de var, om de omhandlet helhetlige pasientforløp eller deler av forløp. Og ikke minst hvor gyldige de var for ulike pasientgrupper. Et annet inntrykk vi satt igjen med var at prosedyrene enkelte steder manglet nødvendig legitimitet i egen virksomhet – selv om de var vedtatt av øverste ledelse. Virkeligheten vi fikk et innblikk i bekreftet på mange måter et mer generelt inntrykk av at selv om det gjøres mye bra arbeid for barna, er barn som pårørende-arbeidet i spesialisthelsetjenesten fremdeles noe tilfeldig og fragmentarisk.

fagrådgiver Signegun Romedal

Signegun Romedal, fagrådgiver, BarnsBeste

 Erkjennelsen av at fagprosedyrer kan samordnes og koordineres bedre er det etter hvert mange som har kommet til. Fagdirektørene ved de regionale helseforetakene ønsker seg en koordinering, kvalitetssikring og deling av fagprosedyrer i Norge. Derfor etablerte de i 2009 et nasjonalt nettverk for fagprosedyrer i samarbeid med Kunnskapssenteret, som på sin side bidro med et eget prosjekt som støtter arbeid med å lage fagprosedyrer etter kunnskapsbaserte prinsipper (www.fagprosedyrer.no). Kunnskapsbasert praksis er mer og mer en ønsket utvikling i Norge. Også i utviklingen av fagprosedyrer. Derfor var det naturlig for oss at et initiativ for å utvikle anbefalte prosedyrer for barn som pårørende-arbeidet, burde ha sin base i prinsippene for kunnskapsbasert praksis.

De kunnskapsbaserte fagprosedyrene som i dag sendes ut på høring har blitt til gjennom et omfattende samarbeid. Initiativet har sin tilslutning fra det nevnte koordinatornettverket, hvor alle aktuelle helseforetak pluss de største private sykehusene i landet er representert. Selve utviklingsarbeidet har skjedd i et samarbeid mellom Helse Nord-Trøndelag, St. Olavs Hospital, Sykehuset Innlandet, Sørlandet Sykehus, Kunnskapssenteret og BarnsBeste. Prosedyrene består av en overordnet prosedyre for barn som pårørende og fire underprosedyrer: Kartlegging, Tiltak internt, Samhandling og Bekymringsmelding. De korte, konsise og handlingsrettede for å kunne brukes i en praktisk hverdag. Og de er laget for å fungere i en sammenheng med hverandre.

Det er ikke fritt for at vi er spente på hvordan prosedyrene blir mottatt når de nå forlater en intensiv arbeidsprosess og skal studeres av andre enn oss som har jobbet med dette. Det er litt skummelt å åpne opp for andres meninger på et så stort prosjekt som dette. Samtidig håper vi på mange og konkrete tilbakemeldinger. Vi trenger innspillene for å gjøre prosedyrene så gode som mulig.

 Til sist vil vi benytte anledningen til å takke de fire helseforetakene som er involvert i utviklingen av prosedyrene – og Kunnskapssenteret selvfølgelig. Dere har alle gjort en formidabel jobb. Og hvis vi alle står på litt til vil «kunnskapsbaserte fagprosedyrer for barn som pårørende-arbeidet i spesialisthelsetjenesten», være tilgjenglig for utpakking på www.fagprosedyrer.no før julaften.

 

Å bli sett

av Adam Reiremo, internasjonal leder i Sosialistisk Ungdom og samfunnsøkonomistudent

Enten det er en hemmelig forelskelse, en venns hemmelighet eller noe helt annet, barn har hemmeligheter som alle andre. Hemmeligheter som det kan være enkelt å gjennomskue eller så å si umulig å få fatt på for voksne. For mange barn som har det vanskelig er det som skjer innenfor hjemmets fire vegger en dypt bevart hemmelighet, enten det skyldes sykdom i familien, omsorgssvikt, overgrep, eller noe helt annet.

Det er også min opplevelse fra da jeg var et lite barn med vanskeligheter hjemme. Gjennom en barndom preget av få tillitspersoner og en alenemor med rus- og psykiske problemer utviklet jeg over tid en sterk evne til å undertrykke mine egne følelser og unngå å snakke om det som skjedde hjemme. Etter å ha lest alle tilbakemeldingene jeg fikk etter en kronikk på NRK Ytring sitter jeg også med et inntrykk at det også gjelder mange andre. Barn som etter beste evne forsøkte å være en usynlig del av gjengen eller rette fokuset over på andre ting enn det som egentlig er problemet.

Og hvorfor er det sånn? I mitt tilfelle var nok det en selvforsvarsmekanisme, men også skammen over egne følelser spilte en rolle. Jeg var aldri en av de barna som skammet seg over hvordan ting sto til hjemme, men jeg – som mange andre – skammet meg over det jeg hadde av følelser knyttet til det. Hvorfor det? Det har jeg oppriktig talt ikke et svar på, men sånn var det.

Adam Reiremo

Adam Reiremo, Internasjonal leder i Sosialistisk Ungdom og Samfunnsøkonomistudent

Over flere år forsøkte barnevern, fosterforeldre, lærere og voksne bekjente å hale ut hvordan jeg egentlig hadde det hjemme. Svaret de fikk var som oftest “ok”, “nei, litt vanskelig” eller lignende. Noen ganger satt jeg med følelsen av å bare ville komme meg ut av situasjonen der noen krevde at jeg satte ord på noe jeg ikke klarte å sette ord på. Av og til kunne jeg nok fortelle hva som skjedde hjemme, men hvordan jeg hadde det var det få som fikk svar på. Det betyr allikevel ikke at det ikke hjelper å snakke med barn!

Det er ofte en høy terskel å fortelle om noe som er vanskelig – uavhengig av om man har foreldre som ikke strekker til eller om du sliter med helt andre ting. Jeg har ingen oppskrift for hvordan man kan nå inn til barn som sitter inne med noe, men én ting virket spesielt for meg. Jeg hadde en lærer på barneskolen, som i likhet med mange andre sto i en helt ukjent situasjon med en gutt som åpenbart sleit med mye. Hans måte å håndtere det på var ved å gjøre to ting. Den ene, og mest praktiske, var at han kom å plukket meg opp hver dag for å få meg på skolen. En gang i uken over en periode tok han meg med inn på et møterom for å stille ett enkelt spørsmål, hvordan har du det. Han fikk nok heller ikke et utfyllende svar, men ga meg det rommet jeg trengte for å føle at jeg ble sett. Eller kanskje enda viktigere – at noen var interessert hvordan jeg faktisk hadde det. Her er det også på sin plass å nevne fosterforeldre som ga mye rom og stilte mange viktige og riktige spørsmål over mange år – på tross av lite oppfølging fra barnevernet.

For mange er det ikke først og fremst psykologer eller barnevernspedagoger man har mest å gjøre med i hverdagen, men lærere, venners foreldre og muligens en annen familie. Da er det selvsagt utrolig viktig at de som står i en slik situasjon har de verktøyene som trengs for å hjelpe utrygge barn til å bli trygge voksne. BarnsBeste har tatt et utrolig viktig steg i riktig retning ved å lansere snakketøyet.no, men vi må også sørge for de voksne som står i slike situasjoner får den veiledningen når det trengs. Så slipper kanskje noen hemmeligheter å være så hemmelige i fremtiden.

 

Barnevern

Ble du redd?

I grunnen sa jeg ikke Bø, jeg sa Barnevern. Du ble tilsynelatende like skremt av ordet ”barnevern” som et hvilket som helst  skremmeord. 

Dette fikk tankene mine til å fly tilbake til det året jeg tilbragte et semester i Mexico. Der fikk vi råd om å være redde for politiet. ”Politiet er korrupte, de tar pengene dine, de kaster deg i fengsel til du er villig til å bestikke deg ut igjen med din feite, vestlige bankkonto”. Vi var to norske og to svenske som reflekterte over dette, at de vi var vant til å tenke på som viktige hjelpere her ble ansett som farlige. Man kan si at det meksikanske politiet hadde et omdømmeproblem.

I Norge har vi også viktige hjelpere med omdømmeproblem. Disse hjelperne jobber i barnevernet, og har i utgangspunktet verdens viktigste jobb- de skal ivareta de barna som trenger det mest. Men i Norge er det å jobbe i barnevernet assosiert med maktmisbruk, inkompetanse, og overgrep. Et raskt nettsøk kan bekrefte dette: ”Maktmisbruk i barnevernet”, ”Barnemishandling i det offentliges regi”, ”Stopp det barbariske barnevernet”.

Hvorfor har det blitt slik? Hvorfor har du ikke tillit til at barnevernet gjør en god og en viktig jobb? Barnevernet er en offentlig tjeneste hvis primæroppgave er å sikre barns og unges oppvekstvilkår. Vi burde jo heie fram de menneskene som jobber i barneverntjenesten.

Verdens farligste jobb! Det kalte nestor Kari Killèn jobben i barnevernet. Som barnevernsarbeider skal du ta i mot mange tunge livshistorier om mishandling og dårlig omsorg.  Du skal sannsynligvis ta valg som vil bety uendelig mye for de involverte. Det er mange følelser involvert fra alle parter. Du kan oppleve at  folk blir redde, at de blir sinte og aggressive.  Du kan bli truet, hengt ut og hetset. I media kan du lese om din egen inkompetanse. I bakhodet har du med deg grusomhetene barnet i saken fortalte deg i den ytterste fortvilelse. Dine naboer skuler kanskje på deg fordi de tenker at du når som helst kan komme til å hente ut barna deres uten grunn.

Det er i grunnen ganske bemerkelsesverdig at noen vil ha en jobb i barnevernet. 

Mitt ønske er at dette skal snu. At fornuften skal få råde. At neste gang noen sier at de jobber i barnevernet, så skal de bli møtt med et ”WOW, så bra! Jeg ser opp til deg og den viktige jobben du gjør!”

For å snu dette har vi alle et ansvar! Vi må ha fokus på alt det bra barnevernet gjør. Vi må be media vise fram de historiene der det gikk fint, ikke bare de redselsfulle skrekkeksemplene. Vi må alle framsnakke barnevernet! Vi skal selvsagt legge til rette for kompetanseløft og faglig utvikling i tjenesten, og vi må sørge for at de som jobber i verdens farligste yrke får veiledning slik at de klarer å gjøre en god jobb. 

Camilla Lauritzen

Camilla Lauritzen (Ph.D), UiT

Utgangspunktet om at vi trenger en solid og verdsatt tjeneste for å ivareta barn i risiko er vel ingen uenige i?  Vi trenger barnevernet. La oss slå ring rundt det i stedet for å spre frykt og uvitenhet.

Er ikke barn viktige nok?

av Tormod Rimehaug
Førsteamanuensis RKBU Midt-Norge, NTNU
Psykologspesialist BUP Levanger, Nord-Trøndelag

Bare sju prosent journalfører opplysninger om barna når voksne kommer på sykehus i Tromsø og 24 prosent på Sørlandet ifølge NRK Puls nylig. Ingen mener at barn ikke er viktige hvis de blir spurt konkret og tenker seg om. Men vi har et problem når tjenestene opptrer slik i praksis tross et lovkrav om å snakke med pasienter om barna deres og foreldrerollen. Vi har ingen grunn til moralisere. Vi har derimot god grunn til å bruke og utvikle implementeringskunnskapen vår.

Tormod Rimehaug, førsteamanuensis/ psykologspesialist BUP

Tormod Rimehaug
Førsteamanuensis RKBU Midt-Norge, NTNU
Psykologspesialist BUP Levanger, Nord-Trøndelag

Er det gjennomførbart?
Vi må analysere hvorfor denne utfordringen synes å være så stor, og hva som kan øke gjennomførbarheten. Vi vet fra mange forsøksprosjekter i Norge at det er mulig å gjennomføre gode samtaler om og med barn som har syke foreldre, og at de kan oppleves god for både foreldre, barn og fagfolk. Vi har også vist i praksis at det også er mulig å etablere forebyggende tiltak for barn i kommunene med geografisk bredde og levedyktighet, og med metoder som har dokumentert effekt.

Derfor har vi grunn til å håpe på at praksisen blir selvforsterkende når den har blitt etablert, og det er ingen grunn til å forlate målsetningen. Men hva må til for å komme dit?

Er forankringen sterk og tydelig?
Opinionen er tydelig på å støtte kravet om å ivareta barna. Noen få foreldre har kommet med kritikk basert på negative, men de underbygger bare kvalitetskravene som brukes, de utfordrer ikke målsetningene. Forankringen på politisk og juridisk nivå er også tydelig, og det kunne derfor være hjemmel for både sanksjoner og andre tvangsvirkemidler på systemnivå. Men det er neppe klokt å bruke sanksjoner når tjenestene fortsatt jobber aktivt med å få på plass en ny praksis som for noen miljøer oppleves vanskelig.
Ledere i helsetjenestene stiller ikke spørsmål ved kravene om å ivareta pårørende barn, men de kan ha andre krav og føringer til tjenesten som konkurrerer med barnefokuset. Det krever dessuten noe av alle ledd i tjenesten, inkludert IT/EPJ-systemer, takstbruk, lokaler og holdninger. Flere implementeringsprosjekter er startet for å leve opp til kravene. Men noen av dem er allerede avsluttet uten å evaluere om ny praksis er etablert.

Er virkemidlene i implementeringen gode nok?
Rapportering, tilsyn, refusjonstakster og prosedyrer kan alle være aktuelle virkemidler. Monitorering og rapportering basert på EPJ-standard og Norsk Pasient Register (NPR) burde vært etablert. Kanskje kan et standard-punkt om pårørende barn være på sin plass i epikrise-malene?
Hovedvirkemiddelet da lovendringene ble innført var å etablere barneansvarlige, men det er ikke sikkert at det de kan utrette er tilstrekkelig. Jeg hører dem fortelle at noen av dem får til å jobbe godt, noen jobber tungt. Men det er tydelig at barn som er pårørende har fått et landsdekkende nett av fagpersoner engasjert i interessene deres.

Behandlere kan ha meninger, holdninger og erfaringsgrunnlag som er hindringer for å snakke om barn og kanskje måtte snakke med barn. Men jeg har ikke møtt eller hørt om noen som mener at pasientenes barn ikke er viktige. Derimot har mange snakket om press fra andre oppgaver og ansvar, dårlige erfaringer med bekymringsmeldinger, hjelpeløshet hvis de skal møte barn. Det finnes riktignok noen «gamle hunder» som vegrer seg mot å gjøre noe annet enn de alltid har gjort. Men det finnes også unge fagfolk som har jobbet med barn og likevel glemmer at det finnes barn «der hjemme» når de skifter til jobber med voksne brukere. Ønsket ny praksis og bruk av importert kompetanse må støttes av rutiner, kultur og lederføringer for å slå rot.

Ny ferdigheter må trenes – og støttes
Fagfolk i voksentjenester kan mangle ferdigheter som vi som arbeider med barn anser selvfølgelige: Å snakke med mer enn en person om gangen, å tilpasse forklaringer og språk til alder og modenhet, å finne positive fokus når de vanskelige dominerer, å legge til rette for ærlighet om noe som ikke er bra. Dette ble godt illustrert i en masteroppgave (Rigmor Taraldsvik, 2010) like før loven ble innført, og det finnes gode råd og oppskrifter i bøker og på nettsidene til BarnsBeste.

Likevel må vi ta dette på alvor som en handlingskompetanse det kan trenges å trene på samme måte som en operasjonsprosedyre eller å møte aggressive brukere. Det er ikke nok å lese om noe eller bli fortalt om det når en skal lære en ferdighet eller endre praksis. Dette er kunnskapen om implementering som er i ferd med å bygges seg opp; fruktene av implementeringsvitenskap.

Gravplassen for gode prosjekter
Gravplassen for gode prosjekter er full av fine historier om gode ideer, entusiasme, gode erfaringer og avslutninger som setter små spor etter seg. Denne «gravplassen» er likevel verdifull, den er matjord for kunnskap om hva som skal til for å lykkes med permanent endring og levedyktig nyskaping:
Implementering handler om å etablere en ny praksis som forutsigbar og «selvfølgelig». Veien dit kan være krevende, men det finnes mye erfaring og forskning som dokumenterer hvordan utfordringen kan forutsees og forebygges. Ferdighetene i å implementere er i framvekst som en ny spesialitet. Denne er det stort behov for fordi endringstakten har blitt høy i utviklingen av kunnskap og metoder som kan hjelpe barn og familier til et bedre liv og bedre helse.

En kveld på byen?
Det er lett å være enig i at en kveld på byen som resulterer i et barn ikke er en tilstrekkelig modell for å være far til et barn. Stort bedre er det ikke å sende et rundskriv eller holde lanseringskonferanser. Likevel er det ikke Staten som har mest å utrette på å forbedre implementeringspraksisen.
Det er tjenestelederne som har hovedansvaret for løpende praksisendring, fornyelse og kvalitets-sikring. Hvis de ikke har egen kompetanse på implementering må de skaffe seg det eller sørge for å ha folk i stabsfunksjoner som kan ivareta det. Men først og fremst må ledere forstå at kvalitet ikke lar seg vedta eller diktere. Like lite som et barn får en god nok far basert på en kveld på byen.